別表第十号　高周波利用設備許可状の様式(第27条第1項関係)
長辺	高周波利用設備許可状	
	　	許可の番号	　	許可の年月日	　	　	
		設置者の氏名又は名称	　	設備の種別	　		
		設置者の住所	　		
		設置の目的	　		
		設置場所	　		
		高周波電流を通ずる線路	種別	　		
			区間	　		
		備考	　		
	　　　　　　年　　月　　日
(何)　総合通信局長　(注)　印　	
短辺　　　　　　　　　　(日本産業規格A列4番)　
　注　沖縄県の区域においては，沖縄総合通信事務所長とする。