別表第三十号(第127条関係)
基幹放送局設備の状況報告書
年　　月　　日　
　総務大臣　殿
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名	(法人又は団体にあつては、名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
免許番号(親局の免許番号を記載すること。)　　　
　放送法施行規則第127条の規定により、　　年4月1日から　　年3月31日までの基幹放送局設備の状況を、次のとおり報告します。
発生年月日(発生時刻)	復旧年月日(復旧時刻)	発生区分	発生原因	故障設備	措置模様	影響があつた下位の放送局	備考	
　	　	□設備故障　　 □回線障害
□自然災害　　 □停電
□サイバー事案 □その他	　	　	　	　	　	
　	　	□設備故障　　 □回線障害
□自然災害　　 □停電
□サイバー事案 □その他	　	　	　	　	　	
　	　	□設備故障　　 □回線障害
□自然災害　　 □停電
□サイバー事案 □その他	　	　	　	　	　	
　	　	□設備故障　　 □回線障害
□自然災害　　 □停電
□サイバー事案 □その他	　	　	　	　	　	
　	　	□設備故障　　 □回線障害
□自然災害　　 □停電
□サイバー事案 □その他	　	　	　	　	　	
　注1　「発生区分」の欄は、発生の第1要因にチェックすること。
　注2　「発生原因」の欄は、第1要因を起因として放送の中断に至つた要因を記載すること。
　注3　「故障設備」の欄は、放送の中断があつた主たる放送局の免許番号及び設備の区分(番組送出設備、中継回線設備、地球局設備又は放送局の送出設備の別)とともに、直接の原因となつた設備の名称を記載すること。
　注4　「措置模様」の欄は、放送の中断から復旧に至るまでの措置の模様を記載すること。
　注5　「影響があつた下位の放送局」の欄は、放送の中断により影響を受けた下位の放送局の免許番号を全て記載すること。
　注6　注記すべき事項がある場合には、「備考」の欄にその内容を記載すること。
　注7　サイバー事案とは、望まない又は予期しない単独又は一連の事案であつて、放送の業務に著しい支障を及ぼすおそれのあるサイバーセキュリティに関する事案をいう。
　注8　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。