別表第四十九号(第159条関係)
有線一般放送の業務に用いられる電気通信設備の状況報告書
年　　月　　日　
　総務大臣　殿
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名	(法人又は団体にあつては、名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　放送法施行規則第159条の規定により、　　年4月1日から　　年3月31日までの登録に係る電気通信設備の状況を、次のとおり報告します。
(1)　設備の概況	引込端子の数	　	
	受信契約者数	　	
	主な業務区域	　	
(2)　設備の保守状況	　	
(3)　事故発生状況	発生年月日(発生時刻)	復旧年月日(復旧時刻)	影響地域	影響利用者数	主な発生原因	故障設備	措置模様	備考	影響を受けた有線一般放送の業務	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注1　「設備の概況」の欄は、3月31日現在で記載すること。
　注2　「引込端子の数」の欄は、第133条第2項及び第3項の規定により算出した数を記載すること。
　注3　「設備の保守状況」の欄は、設備の保守の体制及び方法について、例えば、「自主保守要員2名、毎月1回定期点検」、「機器については、〇〇株式会社に保守委託」又は「役務を提供している電気通信事業者により実施」のように記載すること。
　注4　「事故発生状況」の欄は、次の事故が発生した場合に、必ず記載すること。
　　　　有線一般放送の業務に用いられる電気通信設備に起因して当該電気通信設備を用いて行われる放送の全部又は一部を停止させた事故であつて、次のいずれにも該当するもの
　　　　　イ　当該放送の停止を受けた利用者の数が五百以上又は利用者の過半数に影響が及ぶもの
　　　　　ロ　当該放送の停止時間が二時間以上のもの
　注5　「影響地域」の欄は、「全国(一の都道府県及びそれに隣接する都道府県の区域を超える地域を含む。)」、「一の都道府県及びそれに隣接する都道府県の区域を超えない地域」、「一の都道府県の区域を超えない地域」、「一の市町村(特別区を含む。)及びそれに隣接する市町村(特別区を含む。)の区域を超えない地域」、「一の市町村(特別区を含む。)の区域を超えない地域」又は「その他」から選択し、記載すること。
　注6　「影響利用者数」の欄は、「10万以上」、「5万以上」、「3万以上」、「1万以上」、「5,000以上」、「3,000以上」、「1,000以上」、「500以上」、「500未満」又は「不明」から選択し、記載すること。
　注7　「主な発生原因」の欄は、「自然災害」、「火災」、「停電(通常受けている電力の供給の停止)」、「第三者要因(道路工事による断線、車両による断線、その他)」、「自然故障」、「不具合」、「人為要因」、「サイバー事案」又は「不明」その他の発生原因を記載すること。
　注8　「故障設備」の欄は、「ヘッドエンド設備」、「ヘッドエンド設備間伝送路」、「伝送路(幹線、分配線、引込線、その他)」、「伝送路設備(光ノード、中継増幅器、分岐器、ルータ、その他)」、「電源設備(ヘッドエンド、伝送路、その他)」又は「不明」その他の故障設備を記載すること。
　注9　「措置模様」の欄は、「ハードウェア交換」、「ハードウェア修復」、「ソフトウェア修正(設定変更、バージョンアップ、その他)」、「ケーブル修復・張替」、「設備リセット・再起動」、「他事業者にて対応」又は「自然復旧」その他の措置模様を記載すること。
　注10　注記すべき事項がある場合には、「備考」の欄にその内容を記載すること。
　注11　「影響を受けた有線一般放送の業務」の欄は、地上テレビジョン放送、BS放送、CS放送、自主放送等の区分ごとに、チャンネル数を記載すること。
　注12　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。