別表第十四号(第73条第3項関係)
基幹放送の廃止届出書
年　　月　　日　
　総務大臣　殿
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名	(法人又は団体にあつては、名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　基幹放送の業務を次のとおり廃止するので、放送法第100条の規定により届け出ます。
理由	　	
基幹放送の業務を廃止する法人又は団体が行つていた基幹放送の業務に係る認定の番号及び認定の年月日	　	
放送対象地域	　	
廃止年月日	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。