別表第三十一号(第134条関係)
登録申請書
年　　月　　日　
　総務大臣　殿
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名	(法人又は団体にあつては、名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　放送法第126条第1項の規定により総務大臣の登録を受けたいので、同条第2項の規定により申請します。
一般放送の種類	　	
一般放送の業務に用いられる電気通信設備の概要	　	
業務区域	　	
放送法第128条第1号から第5号までの該当の有無	□　有　　　　　　□　無	
　注1　一般放送の種類の欄には、第135条に掲げる一般放送の種類を記載すること。
　　　(記載例)
一般放送の種類	有線一般放送(テレビジョン放送)	
　注2　一般放送の業務に用いられる電気通信設備の概要の欄は、衛星一般放送の業務を行う場合は、次により記載した上で別紙1を添付し、有線一般放送の業務を行う場合は、「別紙のとおり」と記載した上で別紙2を添付すること。ただし、有線一般放送の品質に関する技術基準を定める省令(平成二十三年総務省令第九十五号)第二条第十四号に規定するIP放送方式により有線一般放送の業務を行う場合は、「別紙のとおり」と記載した上で別紙2の2を添付すること。
　　　(1)　一般放送が行われる過程における映像、音声、文字、データの流れが明確になるよう、演奏所から一般放送の業務に用いられる放送局の送信設備の送信空中線までの範囲における電気通信設備を明記した概要図を記載すること。
　　　(2)　(1)の概要図には、衛星一般放送の業務に用いられる電気通信設備のうち、当該業務に用いられる電気通信設備に該当する設備の範囲を「番組送出設備」、「中継回線設備」、「地球局設備」又は「放送局の送信設備」の別を明確にして付記すること。
　　　(3)　(1)の概要図には、(2)の「番組送出設備」、「中継回線設備」、「地球局設備」及び「放送局の送信設備」の法第136条第1項の技術基準への適合性に係る説明について、次の事項を付記すること。
　　　　ア　法第136条第2項第1号に規定する一般放送の業務に用いられる電気通信設備の損壊又は故障により、一般放送の業務に著しい支障を及ぼさないようにすることを確保するための措置に関する事項
　　　　イ　法第136条第2項第2号に規定する一般放送の業務に用いられる電気通信設備を用いて行われる一般放送の品質が適正であるようにすることを確保するために当該設備が準拠する送信の標準方式の種類に関する事項
　　　(4)　一葉の用紙に全部を記載することができない場合には、全体の構成が把握できるよう電気通信設備の階層その他適宜の区分に分けて、別途記載すること。
　注3　業務区域の欄は、「日本全国」又は「別図に記載のとおり」と記載し、「別図に記載のとおり」とした場合は、加入申込みがあつたときに一般放送の役務を遅滞なく提供できる区域が明らかになるように(業務区域を区分して一般放送の業務に用いられる電気通信設備を設置する場合には、それぞれの区分ごとの業務区域が明らかになるように)、業務区域を記載した図を添付すること。
　注4　放送法第128条第1項第1号から第5号までの該当の有無の欄は、法第128条第1項第1号から第5号までの規定への該当の有無について記載するものとし、同欄の□には、該当する事項にレ印を付けること。
　注5　この様式に使用する用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。
　注6　該当欄に全部を記載することができない場合は、その欄に別紙に記載する旨を記載し、この様式に定める規格の用紙に適宜記載すること。
　別紙1(別表第三十一号関係)
(1)　利用する放送方式	　	
(2)　使用する周波数	　	
(3)　使用する通信速度又は伝送速度	　	
(4)　衛星一般放送の業務に用いられる電気通信設備の技術基準の適合	□　適合している	
(5)　添付書類	□　設備概要図	
(6)　電気通信役務の提供者	　	
(7)　使用する人工衛星局の免許の番号	　	
(8)　使用する人工衛星局の保有者又は運用者	　	
(9)　使用する人工衛星局の運用を認めた国等	　	
(10)　使用する人工衛星局の運用が認められている期間	　	
(11)　使用する人工衛星局の軌道又は位置	　	
(12)　使用する地球局の免許の番号	　	
(13)　使用する地球局の保有者又は運用者	　	
(14)　使用する地球局の運用を認めた国等	　	
(15)　使用する地球局の運用が認められている期間	　	
(16)　使用する地球局の位置	　	
(17)　備考	　	
　　注1　(1)の欄は、使用するトランスポンダごとに「衛星一般放送に関する送信の標準方式(平成23年総務省令第94号)第3条第1号に規定するもの」のように記載すること。
　　注2　(2)の欄は、使用するトランスポンダごとに記載する。また、衛星一般放送の実施に当たり用いる人工衛星局が、地球の赤道面上に円軌道を有し、かつ、地球の自転軸を軸として地球の自転と同一の方向及び周期で回転するものであつて、その公称されている経度が東経109度から東経111度の範囲のものである場合においては、送信する電波の偏波を記載すること。
　　注3　(3)の欄は、使用するトランスポンダごとに記載すること。
　　注4　(4)の欄は、衛星一般放送の業務に用いられる電気通信設備が衛星一般放送に関する送信の標準方式に定める技術基準に適合する場合に限り、□にレ印を付けること。
　　注5　外国の地球局(電波法施行規則第4条の地球局に該当する無線局をいう。以下同じ。)を用いる場合及び電波法の規定により免許された地球局であつて、地球局の工事設計書の添付書類として相当するものが添付されていなかつたものを用いる場合に限り、添付図面として、映像入力信号、音声入力信号、データ入力信号の各号発生装置から、人工衛星局(電波法施行規則第4条の人工衛星局に該当する無線局をいう。以下同じ。)の送信空中線までの設備概要図を添付するものとし、(5)の欄の□にレ印を付けること。
　　注6　(7)の欄は、衛星一般放送の実施に当たり用いる人工衛星局が、電波法の規定により免許されたものである場合に限り、記載すること。
　　注7　(8)から(11)までの欄は、衛星一般放送の実施に当たり用いる人工衛星局が、外国の人工衛星局である場合に限り、記載すること。
　　注8　(12)の欄は、衛星一般放送の実施に当たり用いる地球局が、電波法の規定により免許されたものである場合に限り、記載すること。
　　注9　(13)から(16)までの欄は、衛星一般放送の実施に当たり用いる地球局が、外国の地球局である場合に限り、記載すること。
　　注10　(17)の欄には、電気通信設備の名称その他の参考となる事項を記載すること。
　　注11　この様式に使用する用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。
　　注12　該当欄に全部を記載することができない場合は、その欄に別紙に記載する旨を記載し、適宜の用紙に別途記載すること。
　別紙2(別表第三十一号関係)
　　1　有線一般放送の業務に用いられる電気通信設備に関する事項
(1)　主たる設備の設置場所	
区別	設置場所	
受信空中線系	　	
ヘッドエンド	　	
主たる演奏所	　	
幹線	　	
(2)　設備の規模	業務区域	引込端子の数	業務開始(予定)期日	
	全域	　	　	　	
	区分別	第　　　期	　	　	　	
		第　　　期	　	　	　	
		第　　　期	　	　	　	
		第　　　期	　	　	　	
		第　　　期	　	　	　	
(3)　使用する周波数	周波数	周波数帯幅及び変調型式	用途	備考	再放送の同意	同意を得た放送事業者	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
(4)　系統図	ヘッドエンド	　	
	設備	　	
	レベル	　	
(5)　受信空中線系	区分	型式及び構成	周波数又は周波数範囲	相対利得	海抜高	地上高	
	受信空中線系	　	　	最高　　dB(　　MHz)
最低　　dB(　　MHz)	m	m	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	給電線	線種	こう長	損失	備考	
		　	m	最高　dB／km(　MHz)
最低　dB／km(　MHz)	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
(6)　ヘッドエンド	区別	増幅する周波数の範囲	利得	雑音指数	レベルの調整範囲	
	前置増幅器	MHzから
MHzまで	dB	dB	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	受信増幅器	増幅する周波数の範囲	利得	雑音指数	レベルの調整範囲	
		MHzから
MHzまで	dB	dB	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	周波数変換器	入力周波数	出力周波数	利得	雑音指数	
		MHz	MHz	dB	dB	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
　	変調器	入力信号の種類	変調方式	出力周波数	出力の信号対雑音比	
		　	　	MHz	dB	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	光送信機	種類	波長	変調方式	出力	台数	
		　	nm	　	dBm	　	
		　	　	　	　	　	
	光増幅器	種類	出力	台数	
		　	dBm	　	
		　	　	　	
	光分岐器	種類	分岐数	損失	台数	
		　	　	dB	　	
		　	　	　	　	
	光波長多重合波器	種類	損失	台数	
		　	dB	　	
		　	　	　	
	連絡線	連絡区間	架空及び地下の別	線種	こう長	損失	
		　	　	　	m	dB／km	
		　	　	　	　	　	
	その他の機器	種類	
		　	
		　	
(7)　自主放送装置	種類	台数	備考	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
(8)　中継増幅器	区別	種類	定格光入力レベル	定格光出力レベル	台数	
	光増幅器	　	dBm	dBm	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
　	光電変換増幅器	種類	定格光入力レベル	定格出力レベル	台数	
		　	dBm	dBμ	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	その他の増幅器	種類	増幅することができる周波数の範囲	定格入力レベル	定格出力レベル	雑音指数	同時に増幅することができる周波数の数	台数	
		　	MHzから
MHzまで	dBμ	dBμ	dB	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
(9)　分岐器、分配器及びタップオフ	種類	分岐結合損失又は分配損失	挿入損失	端子間結合損失	台数	
	　	最大　　dB	最大　　dB	最小　　dB	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
(10)　分波器	種類	分波した周波数	分波損失	端子間結合損失	台数	
	　	MHz	dB	最小　　dB	　	
		MHz	dB		　	
	　	　	　	　	　	
		　	　		　	
(11)　電源供給器	交流及び直流の別	容量	出力電圧	台数	備考	
	　	VA	V	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
(12)　保安装置	種類	備考	
	　	　	
(13)　受信用光伝送装置	種類	光入力	
	　	dBm	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	光波長多重合波器の種類	損失	
	　	dB	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
(14)　その他の装置	種類	備考	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
(15)　線路	区分	架空及び地下の別	線種	こう長	損失	
	幹線	　	　	m	　	
	分配線	　	　	m	　	
	引込線	　	　	　	　	
	電気通信事業を営む者が提供する電気通信役務を利用する線路のこう長の総延長	□　5kmを超える	
(16)　電柱	種類	自家柱	共架柱	備考	
			電気通信事業者	電気事業者	その他		
	木柱	本	本	本	本	　	
	コンクリート柱	　	　	　	　	　	
	鉄柱	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	
(17)　線路等の電圧及び通信回線の電力	電圧	　	
	電力	dBm	
	備考	　	
(18)　有線一般放送の業務に用いられる電気通信設備の第5章第2節第1款第2目に定める技術基準への適合	□　適合している	
(19)　有線一般放送の業務に用いられる電気通信設備の有線一般放送の品質に関する技術基準を定める省令(平成23年総務省令第95号)に定める技術基準への適合	□　適合している	
(20)　電気通信役務の提供者及びその利用の形態の概要(自己の電気通信設備を用いる場合はその旨及びその利用形態の概要)	　	
(21)　備考	　	
　　　注1　(1)のヘッドエンドの欄は、ヘッドエンドの主たる機器の設置場所を記載すること。
　　　注2　(1)の幹線の欄は、「地図に記載のとおり」と記載し、地図(市町村の区域を明示したものとする。)にその設置場所を記載すること。
　　　注3　(8)から(14)まで、(15)の幹線、分配線、引込線、(16)及び(17)の欄については、電気通信事業を営む者が提供する電気通信役務を利用する電気通信設備に係る部分については記載を要しない。
　　　注4　(2)の区分別の欄は、別図の業務区域の図に記載した期別に従い、引込端子の数(加入申込みに応じて順次分配線から受信者端子までの設備を設置する場合は、設置を予定している引込端子の数)を記載すること。
　　　注5　(2)の業務区域の欄は、加入申込みがあつた場合に、加入申込みを遅滞なく受諾できる区域を記載することとし、区分別の欄は、業務区域を区分してその業務の提供を行う場合には、業務開始予定年月日ごとに区分した区域を記載すること。
　　　　　(記載例)
(2)　設備の規模	業務区域	引込端子の数	業務開始(予定)期日	
	全域	(何)市(何)町、(何)町、(何)町(何)丁目から(何)丁目まで	5000	年　月　日	
	区分別	第一期	(何)市(何)町	3000	年　月　日	
		第二期	(何)町(何)丁目から(何)丁目まで	2000	年　月　日	
　　　注6　(2)の引込端子の数は、第111条第2項及び第3項の規定により算出した数を記載すること。
　　　注7　(3)の周波数、周波数帯幅及び変調型式、用途の欄は、有線一般放送の品質に関する技術基準を定める省令第2章に規定される方式については、ヘッドエンドの出力端子における搬送波の周波数について記載することとし、周波数帯幅及び変調型式の欄の変調型式については、電波法施行規則第4条の2第1項に規定する記号により記載することとし、用途の欄には、例えば、「NHK(何)テレビジョン放送局(総合)の放送の同時再放送」、「(何)社(何)デジタルテレビジョン放送局の放送の同時再放送」、「(何)社(何)一般放送の同時再放送」、「自主放送」のように記載すること。その他については、各項目に準ずる内容を記載すること。
　　　　　(記載例)
(3)　使用する周波数	周波数	周波数帯幅及び変調型式	用途	備考	
	中心周波数
473.00MHz　　	5.7MHz　X7W	テレビジョン放送	標準デジタルテレビジョン放送方式	
	中心周波数
303.00MHz　　	6MHz　D7W	テレビジョン放送	デジタル有線テレビジョン放送方式	
	中心周波数
327.00MHz　　	6MHz　D7W	インターネット
(下り)	　	
　　　注8　区間によつて使用する周波数が異なるときは、区間ごとの使用する周波数が明らかになる方法により記載すること。
　　　注9　(3)の備考の欄は、送信の方式が有線一般放送の品質に関する技術基準を定める省令第2条第10号から第13号までのいずれかに該当する場合は、その送信の方式を記載すること。
　　　注10　再放送の同意の欄には「有」と記載するとともに、併せて、同意を得た放送事業者名の欄に放送事業者名を記載し、同意書の写しを添付すること。
　　　注11　(4)のヘッドエンドの欄は、「別図(ヘッドエンド系統図)に記載のとおり」と記載し、別図に、(5)、(6)及び(7)の欄の機器又は装置についての系統を記載し、受信空中線については、受信空中線の位置における受信する電波の電界強度及び周波数を、連絡線については、連絡区間のこう長を、(5)の欄については、それぞれの入出力周波数を付記すること。
　　　注12　(4)の設備の欄は、「別図(設備系統図)に記載のとおり」と記載し、別図に、設備系統図を次により記載すること。
　　　　　(1)　ヘッドエンドから受信用光伝送装置までの間に用いられる伝送方式が光伝送の方式のみである各幹線系統について、ヘッドエンドの幹線への出力端子及び(8)から(15)までの欄の機器((9)タップオフ、(11)電源供給器、(12)保安装置及び(13)受信用光伝送装置を除く。)を記載すること。
　　　　　(2)　(1)以外の各幹線系統のうち最多段中継増幅の系統について、ヘッドエンドの幹線への出力端子及び(8)から(15)までの欄の機器((11)電源供給器、(12)保安装置及び(13)受信用光伝送装置を除く。)並びに幹線及び分配線についての系統を記載し、幹線及び分配線については、機器間のこう長を付記すること。
　　　　　(3)　(1)及び(2)のそれぞれの幹線系統が含まれる設備については、それぞれの設備系統図を記載すること。
　　　　　(4)　系統の記載に当たつては、線路の全てについて自ら設置する系統、線路の一部について電気通信事業を営む者が提供する電気通信役務を利用する系統又は線路の全てについて電気通信事業を営む者が提供する電気通信役務を利用する系統のそれぞれについて、記載すること。
　　　注13　(4)のレベルの欄は、設備系統図に記載した機器の送信の方式が有線一般放送の品質に関する技術基準を定める省令第2条第10号から第13号までのいずれかに該当する場合に、「別図(レベルダイヤグラム)に記載のとおり。」と記載し、別図に、レベルのダイヤグラムを次により記載すること。ただし、タップオフ出力端子のレベルを記載することが困難な場合は、これを受信者端子のレベルの記載に代えることができる。
　　　　　(1)　ヘッドエンドから受信用光伝送装置までの間に用いられる伝送方式が光伝送の方式のみである各幹線系統については、光送信機からタップオフまでの分岐数が最多となる幹線系統のうち、幹線のこう長が最長となる幹線系統について、ヘッドエンドの光送信機、光増幅器、光分岐器及び光波長多重合波器並びに(8)から(15)までの欄の機器((11)電源供給器及び(12)保安装置を除く。)における光レベルのダイヤグラムを記載すること。また、光送信機の相対強度雑音及び光増幅器の雑音指数を付記すること。
　　　　　(2)　(1)以外の各幹線系統については、設備系統図に記載した機器についてヘッドエンド出力端子からタップオフ出力端子までにおけるレベルのダイヤグラムを次により記載すること。
　　　　　　ア　デジタル有線テレビジョン放送方式による有線一般放送の搬送波の数が2以上の場合は、それぞれのレベルの最高のものと最低のもののみとし、その中心周波数を付記すること。
　　　　　　イ　機器及び線路の定格出力インピーダンスが75オーム以外の場合は、その値を付記すること。
　　　　　(3)　レベルに関して、有線一般放送の品質に関する技術基準を定める省令第12条第2項又は第15条第2項のいずれかに該当する場合は、当該各項の規定の適用に係る端子を明記すること。
　　　注14　(5)の備考欄には、受信空中線の出力端子とヘッドエンドの入力端子との間に給電線以外の装置が挿入されるときは、その挿入されるものの種類及び損失を記載すること。
　　　注15　(6)のレベルの調整範囲の欄には、例えば、「デジタルテレビジョン放送の入力レベル70dBμ±10dBに対して、出力レベル変動±0.5dB以内」のように記載すること。
　　　注16　(6)の周波数変換器の欄には、ヘッドエンドにおいて、入力周波数を他の周波数に変換して送信する場合に使用する周波数変換器のみについて記載すること。
　　　注17　(6)の入力信号の種類の欄には、「映像信号」、「文字信号」、「音声信号」のように記載すること。
　　　注18　(6)の変調器の変調方式の欄には、標準デジタルテレビジョン放送方式による場合は「標準方式」、デジタル有線テレビジョン放送方式による場合は「デジタル方式」のように、その他の方式による場合はその概要を具体的に記載すること。
　　　注19　(6)の光送信機、光増幅器、光分岐器及び光波長多重合波器の種類の欄には、製品名及び製造者名を記載すること。
　　　注20　(6)の光送信機の変調方式の欄には、「光強度直接変調方式」、「光強度外部変調方式」、「FM一括変換方式」のように記載すること。
　　　注21　(6)の連絡線及び(15)の線路の欄には、線路の一部に無線装置を使用するものについて、線種の欄に、例えば、「23GHz　無線装置」と記載し、こう長の欄に、無線区間の距離を記載すること。
　　　注22　(6)の連絡区間の欄には、例えば、「前置増幅器―ヘッドエンド」、「主たる演奏所―ヘッドエンド」のように記載し、その設置場所を添付地図に示すこと。
　　　注23　(6)の線種の欄には、例えば、「5C―2V」、「6心GI型光ファイバケーブル」のように具体的に記載すること。
　　　注24　(6)のその他の機器の欄には、有線一般放送のために電磁波を発生させる機器を記載すること。
　　　注25　(7)の種類の欄には、主たる演奏所に常置するもののみについて、例えば、「スタジオカメラ」、「マイクロホン」、「フイルム投射器」、「文字画面制作装置」、「図形画面制作装置」のように記載すること。
　　　注26　(7)の備考欄には、例えば、スタジオカメラについては、「白黒式」、「カラー式」の別を、マイクロホンについては、「モノホニック式」、「ステレオホニック式」の別を、また、フイルム投射器については、「8ミリフイルム用」、「35ミリスライド用」のように記載すること。
　　　注27　(8)の種類の欄には、製品名及び製造者名を記載すること。
　　　注28　(8)の同時に増幅することができる周波数の数の欄には、例えば、「デジタル有線テレビジョン放送方式に準拠する方式による搬送波(何)波」、「超短波放送の標準方式に準拠する方式による音声信号搬送波(何)波」、「パイロット信号(何)波」のように記載すること。
　　　注29　(9)の分岐器(設備の線路に送られた電磁波を分岐する装置であつて、分配器及びタップオフでないものをいう。以下同じ。)、分配器(設備の線路に送られた電磁波を等分する装置であつて、タップオフでないものをいう。以下同じ。)及びタップオフの種類の欄には、例えば、「分岐器(4分岐)」、「分配器(2分配)」、「タップオフ(4分岐)」、「タップオフ(2分配)」、「分岐器(3分岐)・タップオフ(1分岐)」、「分配器(2分配)・タップオフ(2分配)」、「16分岐器」、「32分岐器」、「タップオフ(クロージャ)」のように記載すること。
　　　注30　(10)の種類の欄には、例えば、「分波器(2分波)」のように記載すること。
　　　注31　(11)の欄には、中継増幅器用電源供給器のみについて記載すること。
　　　注32　(11)の備考欄には自動電圧制御機能を有するものについて、制御電圧範囲を記載すること。
　　　注33　(15)の線種の欄は、例えば「7C―2V」、「6心GI型光ファイバケーブル」のように具体的に記載すること。
　　　注34　(15)の幹線の損失の欄には、例えば、「0.35dB／km(1,550nm)」、「最高35dB／km(450MHz)、最低5dB／km(70MHz)」のように記載すること。無線装置の場合には、記載を要しない。
　　　注35　(15)の電気通信事業を営む者が提供する電気通信役務を利用する線路のこう長の総延長の欄は、電気通信事業を営む者が提供する電気通信役務を利用する線路のこう長の総延長が5kmを超える場合に限り、□にレ印を付けること。
　　　注36　(16)の備考の欄は、自家柱について、長さが6メートル以下であるもの及び長さが6メートルを超えるものであつて元口から6メートルの位置における横断面の最も長い部分の長さが10センチメートル以下であるものの本数を再掲すること。
　　　注37　(17)の電圧の欄に記載した値が実効値によらない場合は、その旨を付記すること。
　　　注38　(17)の備考の欄は、通信回線が有線電気通信設備令施行規則(昭和46年郵政省令第2号)第2条第1項第4号及び第5号に掲げる場合に該当するものであるときは、その旨を記載すること。
　　　注39　(18)の欄は、有線一般放送の業務に用いられる電気通信設備が第5章第2節第1款第2目に定める技術基準に適合する場合に限り、□にレ印を付け、第151条から第153条まで並びに第154条において準用する第105条から第107条まで、第109条、第111条、第112条、第114条及び第115条の2の各条件について、以下のとおり措置内容を具体的に説明した書面を添付すること。
　　　　　ア　ヘッドエンド設備、伝送路設備等の設備構成図並びにこれらの接続構成図
　　　　　イ　第151条に規定する予備機器の設置等に関する説明書
　　　　　ウ　第154条において準用する第105条に規定する故障検出に関する説明書
　　　　　エ　第154条において準用する第106条に規定する配備している試験機器及び応急復旧機材の一覧並びに説明書
　　　　　オ　第154条において準用する第107条に規定する耐震対策に関する説明書
　　　　　カ　第154条において準用する第109条に規定する停電対策に関する説明書
　　　　　キ　第152条に規定する強電流電線に起因する誘導対策に関する説明書
　　　　　ク　第154条において準用する第111条に規定する防火対策に関する説明書
　　　　　ケ　第154条において準用する第112条に規定する屋外設備に関する説明書
　　　　　コ　第153条に規定するヘッドエンドを収容する建築物に関する説明書
　　　　　サ　第154条において準用する第114条に規定する耐雷対策に関する説明書
　　　　　シ　第154条において準用する第115条の2に規定するサイバーセキュリティの確保に関する説明書
　　　注40　(19)の欄は、一般放送の業務に用いられる電気通信設備が有線一般放送の品質に関する技術基準を定める省令第2章に定める技術基準に適合する場合に限り、□にレ印を付けること。なお、電気通信事業を営む者が提供する電気通信設備について、一般放送事業者と電気通信事業者との間で、電気的性能及び光学的性能について確認した書面を添付すること。
　　　注41　(21)の欄は、その他参考となる事項を記載すること。
　　2　施設に接続する有線一般放送の業務に用いられる電気通信設備の概要
接続する有線電気通信設備	設置者の氏名又は名称	設備の識別	引込端子の数	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
接続する受信設備群	設置場所	受信設備の数	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
　　　注1　接続する有線電気通信設備の欄には、設備の引込端子に接続する他の有線電気通信設備について記載すること。
　　　注2　設備の識別の欄には、有線一般放送事業者の登録年月日及び登録番号又は有線電気通信設備の設置の届出の年月日等を記載すること。
　　　注3　引込端子の数の欄及び受信設備の数の欄には、第133条第2項及び第3項の規定により算出した数を記載すること。
　　　注4　設置場所の欄は、第133条第2項の表の2の項の規定により、一の引込端子を2以上のものと数える場合において、当該一の引込端子に接続する受信設備の設置場所を、例えば「(何)ビル内」、「(何)アパート内」のように記載すること。
　　3　設備と工作物又は道路等との関係
　電線等との離隔距離	設備

付近の工作物	架空電線の支持物	単独柱の架空電線	共架柱の架空電線	屋内電線
	地中電線
	備考
	
	電線	　	m	m	　	　	　	
	強電流電線	低圧	m
(　)	
(　)	
(　)	m
	m
	　	
		高圧	(　)	(　)	(　)	　	　	　	
		特別高圧	(　)	(　)	(　)	　	　	　	
	建造物	　	　	　	　	　	　	
　道路等との関係	設備	架空電線	備考	
	付近の道路及び工作物	関係	道路、鉄道又は軌道、横断歩道橋上の最低の高さ		
	道路	m	　	
	鉄道又は軌道	　	　	
	横断歩道橋	　	　	
	その他	　	　	
　道路の占有等	道路の占有	道路の種類	許可の有無	　電柱等への共架	所有者等	承諾の有無	
		国道	指定区間内	　		　	　	
			指定区間外	　		　	　	
		都道府県道	　		　	　	
		市町村道	　		　	　	
		その他	　		　	　	
	その他	種類	許可等の有無		　	　	
		　	　		　	　	
		　	　		　	　	
　　　注1　電気通信事業を営む者が提供する電気通信役務を利用する電気通信設備に係る部分については記載を要しない。
　　　注2　(1)の強電流電線の備考の欄は、その種別(強電流ケーブル等)及び保護網(線)設置の有無を記載すること。また、付近の工作物の電線が裸電線であるときは、その旨を記載すること。
　　　注3　電車線に接近又は交差する場合は、(1)の強電流電線の欄の括弧内に記載すること。また、備考の欄は、注2の要領で記載すること。
　　　注4　(2)の備考の欄は、例えば、「歩道と車道との区別がある道路」のように記載すること。
　　　注5　設備の付近の道路、鉄道及び軌道の位置が明らかになるように記載した図等を添付すること。
　　　注6　道路の占有の許可を得ている場合は、その許可書の写しを、許可を得ていない場合は、当該許可を得る見込みがあることを記載した書面をそれぞれ添付すること。
　　　注7　(3)のその他の種類欄には、設備の設置に関し必要な法令に基づく処分の名称について記載するとともに、許可等を得ている場合は、その許可書の写しを、許可等を得ていない場合は、当該許可等を得る見込みがあることを記載した書面をそれぞれ添付すること。
　　　注8　電柱等への共架について、その所有者等の承諾を得ている場合は、その承諾書の写しを、承諾を得ていない場合は、当該承諾を得る見込みがあることを記載した書面をそれぞれ添付すること。
　　　注9　地方公共団体、独立行政法人都市再生機構若しくは地方住宅供給公社(以下「地方公共団体等」という。)が建設し、かつ、管理する住宅若しくは造成し、かつ、管理する宅地の施行地区内又は地方公共団体等が施行する市街地再開発事業(事業完了したものを除く。)若しくは防災建築街区造成事業(事業完了したものを除く。)の施行地区内に施設を設置しようとする場合にあつては、その設置について、当該地方公共団体等との協議が整つたことを証する書面の写しを添付すること。
　　4　受信障害区域における電界強度
　　　受信障害区域内のみにおいて義務再放送を行う場合又は受信障害区域の属する市町村に隣接する市町村の区域において設置されるテレビジョン放送を行うための有線電気通信設備と一体として当該受信障害区域に設置された有線電気通信設備を用いて義務再放送を行う場合における当該受信障害区域における電界強度のデータ
　別紙2の2
　　1　有線一般放送の業務に用いられる電気通信設備に関する事項
(1)　主たる設備の設置場所	
区別	設置場所	
受信空中線系	　	
ヘッドエンド	　	
主たる演奏所	　	
幹線	　	
(2)　設備の規模	業務区域	引込端子の数	業務開始(予定)期日	
	全域	　	　	　	
　	区分別	第　　期	　	　	　	
		第　　期	　	　	　	
		第　　期	　	　	　	
		第　　期	　	　	　	
		第　　期	　	　	　	
(3)　使用するIPアドレス	IPアドレス	伝送容量	用途	再放送の同意	同意を得た放送事業者	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
(4)　系統図	ヘッドエンド	　	
	設備	　	
	レベル	　	
(5)　受信空中線系	区分	型式及び構成	周波数又は周波数範囲	相対利得	海抜高	地上高	
	受信空中線系	　	　	最高　　dB(　　MHz)
最低　　dB(　　MHz)	m	m	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	給電線	線種	こう長	損失	備考	
		　	m	最高　dB／km
(　MHz)
最低　dB／km
(　MHz)	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
(6)　ヘッドエンド	区別	増幅する周波数の範囲	利得	雑音指数	レベルの調整範囲	
	前置増幅器	MHzから
MHzまで	dB	dB	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	受信増幅器	増幅する周波数の範囲	利得	雑音指数	レベルの調整範囲	
		MHzから
MHzまで	dB	dB	　	
　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	周波数変換器	入力周波数	出力周波数	利得	雑音指数	
		MHz	MHz	dB	dB	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	変調器	入力信号の種類	変調方式	出力周波数	出力の信号対雑音比	
		　	　	MHz	dB	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	光送信機	種類	波長	変調方式	出力	台数	
		　	nm	　	dBm	　	
		　	　	　	　	　	
	光増幅器	種類	出力	台数	
		　	dBm	　	
		　	　	　	
	光分岐器	種類	分岐数	損失	台数	
		　	　	dB	　	
		　	　	　	　	
	光波長多重合波器	種類	損失	台数	
		　	dB	　	
		　	　	　	
	連絡線	連絡区間	架空及び地下の別	線種	こう長	損失	
		　	　	　	m	dB／km	
		　	　	　	　	　	
	その他の機器	種類	
		　	
		　	
(7)　自主放送装置	種類	台数	備考	
	　	　	　	
	　	　	　	
　	　	　	　	
	　	　	　	
(8)　中継増幅器	区別	種類	定格光入力レベル	定格光出力レベル	台数	
	光増幅器	　	dBm	dBm	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	光電変換増幅器	種類	定格光入力レベル	定格出力レベル	台数	
		　	dBm	dBμ	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	その他の増幅器	種類	増幅することができる周波数の範囲	定格入力レベル	定格出力レベル	雑音指数	同時に増幅することができる周波数の数	台数	
		　	MHzから
MHzまで	dBμ	dBμ	dB	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
(9)　分岐器、分配器及びタップオフ	種類	分岐結合損失又は分配損失	挿入損失	端子間結合損失	台数	
	　	最大　　　　　 dB	最大　　　dB	最小　　　dB	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
(10)　分波器	種類	分波した周波数	分波損失	端子間結合損失	台数	
	　	MHz	dB	最小　　　 　dB	　	
		MHz	dB		　	
　	　	　	　	　	　	
		　	　		　	
(11)　電源供給器	交流及び直流の別	容量	出力電圧	台数	備考	
	　	VA	V	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
(12)　保安装置	種類	備考	
	　	　	
(13)　受信用光伝送装置	種類	光入力	
	　	dBm	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	光波長多重合波器の種類	損失	
	　	dB	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
(14)　その他の装置	種類	備考	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
(15)　線路	区分	架空及び地下の別	線種	こう長	損失	
	幹線	　	　	m	　	
	分配線	　	　	m	　	
	引込線	　	　	　	　	
	電気通信事業を営む者が提供する電気通信役務を利用する線路のこう長の総延長	□　5kmを超える	
(16)　電柱	種類	自家柱	共架柱	備考	
			電気通信事業者	電気事業者	その他		
	木柱	本	本	本	本	　	
	コンクリート柱	　	　	　	　	　	
	鉄柱	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	
(17)　線路等の電圧及び通信回線の電力	電圧	　	
	電力	dBm	
	備考	　	
(18)　有線一般放送の業務に用いられる電気通信設備の第5章第2節第1款第2目に定める技術基準への適合	□　適合している	
(19)　有線一般放送の業務に用いられる電気通信設備の有線一般放送の品質に関する技術基準を定める省令(平成23年総務省令第95号)に定める技術基準への適合	□　適合している	
(20)　電気通信役務の提供者及びその利用の形態の概要(自己の電気通信設備を用いる場合はその旨及びその利用形態の概要)	　	
(21)　備考	　	
　　　注1　(1)のヘッドエンドの欄は、ヘッドエンドの主たる機器の設置場所を記載すること。
　　　注2　(1)の幹線の欄は、「地図に記載のとおり」と記載し、地図(市町村の区域を明示したものとする。)にその設置場所を記載すること。
　　　注3　(8)から(14)まで、(15)の幹線、分配線、引込線、(16)及び(17)の欄については、電気通信事業を営む者が提供する電気通信役務を利用する電気通信設備に係る部分については記載を要しない。
　　　注4　(2)の区分別の欄は、別図の業務区域の図に記載した期別に従い、引込端子の数(加入申込みに応じて順次分配線から受信者端子までの設備を設置する場合は、設置を予定している引込端子の数)を記載すること。
　　　注5　(2)の業務区域の欄は、加入申込みがあった場合に、加入申込みを遅滞なく受諾できる区域を記載することとし、区分別の欄は、業務区域を区分してその業務の提供を行う場合には、業務開始予定年月日ごとに区分した区域を記載すること。
　　　　　(記載例)
(2)　設備の規模	業務区域	引込端子の数	業務開始(予定)期日	
	全域	(何)市(何)町、(何)町、(何)町(何)丁目から(何)丁目まで	5000	年　月　日	
	区分別	第一期	(何)市(何)町	3000	年　月　日	
		第二期	(何)町(何)丁目から(何)丁目まで	2000	年　月　日	
　　　注6　(2)の引込端子の数は、第111条第2項及び第3項の規定により算出した数を記載すること。
　　　注7　(3)のIPアドレス、伝送容量及び用途の欄は、ヘッドエンドからIP放送方式で伝送するために使用するIPマルチキャストアドレス及びその伝送に必要となる伝送容量について記載することとし、用途の欄には、例えば、「NHK(何)テレビジョン放送局(総合)の放送の同時再放送」、「(何)社(何)デジタルテレビジョン放送局の放送の同時再放送」、「(何)社(何)一般放送の同時再放送」、「自主放送」のように記載すること。
　　　　　(記載例)
(3)　使用するIPアドレス	IPアドレス	伝送容量	用途	
	(239.0.0.1)	10Mbps	テレビジョン放送	
	(239.0.0.2)	15Mbps	テレビジョン放送	
　　　注8　区間によって使用するIPアドレスが異なるときは、区間ごとの使用するIPアドレスが明らかになる方法により記載すること。
　　　注9　再放送の同意の欄には「有」と記載するとともに、併せて、同意を得た放送事業者名の欄に放送事業者名を記載し、同意書の写しを添付すること。
　　　注10　(4)のヘッドエンドの欄は、「別図(ヘッドエンド系統図)に記載のとおり」と記載し、別図に、(5)、(6)及び(7)の欄の機器又は装置についての系統を記載し、受信空中線については、受信空中線の位置における受信する電波の電界強度及び周波数を、連絡線については、連絡区間のこう長を、(5)の欄については、それぞれの入出力周波数を付記すること。
　　　注11　(4)の設備の欄は、「別図(設備系統図)に記載のとおり」と記載し、別図に、設備系統図を次により記載すること。
　　　　　(1)　ヘッドエンドから受信用光伝送装置までの間に用いられる伝送方式が光伝送の方式のみである各幹線系統について、ヘッドエンドの幹線への出力端子及び(8)から(15)までの欄の機器((9)タップオフ、(11)電源供給器、(12)保安装置及び(13)受信用光伝送装置を除く。)を記載すること。
　　　　　(2)　(1)以外の各幹線系統のうち最多段中継増幅の系統について、ヘッドエンドの幹線への出力端子及び(8)から(15)までの欄の機器((11)電源供給器、(12)保安装置及び(13)受信用光伝送装置を除く。)並びに幹線及び分配線についての系統を記載し、幹線及び分配線については、機器間のこう長を付記すること。
　　　　　(3)　(1)及び(2)のそれぞれの幹線系統が含まれる設備については、それぞれの設備系統図を記載すること。
　　　　　(4)　系統の記載に当たっては、線路の全てについて自ら設置する系統、線路の一部について電気通信事業を営む者が提供する電気通信役務を利用する系統又は線路の全てについて電気通信事業を営む者が提供する電気通信役務を利用する系統のそれぞれについて、記載すること。
　　　注12　(4)のレベルの欄は、設備系統図に記載した機器の送信の方式が有線一般放送の品質に関する技術基準を定める省令第2条第10号から第14号までのいずれかに該当する場合に、「別図(レベルダイヤグラム)に記載のとおり。」と記載し、別図に、レベルのダイヤグラムを次により記載すること。ただし、タップオフ出力端子のレベルを記載することが困難な場合は、これを受信者端子のレベルの記載に代えることができる。
　　　　　(1)　ヘッドエンドから受信用光伝送装置までの間に用いられる伝送方式が光伝送の方式のみである各幹線系統については、光送信機からタップオフまでの分岐数が最多となる幹線系統のうち、幹線のこう長が最長となる幹線系統について、ヘッドエンドの光送信機、光増幅器、光分岐器及び光波長多重合波器並びに(8)から(15)までの欄の機器((11)電源供給器及び(12)保安装置を除く。)における光レベルのダイヤグラムを記載すること。また、光送信機の相対強度雑音及び光増幅器の雑音指数を付記すること。
　　　　　(2)　(1)以外の各幹線系統については、設備系統図に記載した機器についてヘッドエンド出力端子からタップオフ出力端子までにおけるレベルのダイヤグラムを次により記載すること。
　　　　　　ア　デジタル有線テレビジョン放送方式による有線一般放送の搬送波の数が2以上の場合は、それぞれのレベルの最高のものと最低のもののみとし、その中心周波数を付記すること。
　　　　　　イ　機器及び線路の定格出力インピーダンスが75オーム以外の場合は、その値を付記すること。
　　　　　(3)　レベルに関して、有線一般放送の品質に関する技術基準を定める省令第12条第2項又は第15条第2項のいずれかに該当する場合は、当該各項の規定の適用に係る端子を明記すること。
　　　注13　(5)の備考欄には、受信空中線の出力端子とヘッドエンドの入力端子との間に給電線以外の装置が挿入されるときは、その挿入されるものの種類及び損失を記載すること。
　　　注14　(6)のレベルの調整範囲の欄には、例えば、「デジタルテレビジョン放送の入力レベル70dBμ±10dBに対して、出力レベル変動±0.5dB以内」のように記載すること。
　　　注15　(6)の周波数変換器の欄には、ヘッドエンドにおいて、入力周波数を他の周波数に変換して送信する場合に使用する周波数変換器のみについて記載すること。
　　　注16　(6)の入力信号の種類の欄には、「映像信号」、「文字信号」、「音声信号」のように記載すること。
　　　注17　(6)の変調器の変調方式の欄には、標準デジタルテレビジョン放送方式による場合は「標準方式」、デジタル有線テレビジョン放送方式による場合は「デジタル方式」のように、その他の方式による場合はその概要を具体的に記載すること。
　　　注18　(6)の光送信機、光増幅器、光分岐器及び光波長多重合波器の種類の欄には、製品名及び製造者名を記載すること。
　　　注19　(6)の光送信機の変調方式の欄には、「光強度直接変調方式」、「光強度外部変調方式」、「FM一括変換方式」のように記載すること。
　　　注20　(6)の連絡線及び(15)の線路の欄には、線路の一部に無線装置を使用するものについて、線種の欄に、例えば、「23GHz　無線装置」と記載し、こう長の欄に、無線区間の距離を記載すること。
　　　注21　(6)の連絡区間の欄には、例えば、「前置増幅器―ヘッドエンド」、「主たる演奏所―ヘッドエンド」のように記載し、その設置場所を添付地図に示すこと。
　　　注22　(6)の線種の欄には、例えば、「5C―2V」、「6心GI型光ファイバケーブル」のように具体的に記載すること。
　　　注23　(6)のその他の機器の欄には、有線一般放送のために電磁波を発生させる機器を記載すること。
　　　注24　(7)の種類の欄には、主たる演奏所に常置するもののみについて、例えば、「スタジオカメラ」、「マイクロホン」、「フイルム投射器」、「文字画面制作装置」、「図形画面制作装置」のように記載すること。
　　　注25　(7)の備考欄には、例えば、スタジオカメラについては、「白黒式」、「カラー式」の別を、マイクロホンについては、「モノホニック式」、「ステレオホニック式」の別を、また、フイルム投射器については、「8ミリフイルム用」、「35ミリスライド用」のように記載すること。
　　　注26　(8)の種類の欄には、製品名及び製造者名を記載すること。
　　　注27　(8)の同時に増幅することができる周波数の数の欄には、例えば、「デジタル有線テレビジョン放送方式に準拠する方式による搬送波(何)波」、「超短波放送の標準方式に準拠する方式による音声信号搬送波(何)波」、「パイロット信号(何)波」のように記載すること。
　　　注28　(9)の分岐器(設備の線路に送られた電磁波を分岐する装置であって、分配器及びタップオフでないものをいう。以下同じ。)、分配器(設備の線路に送られた電磁波を等分する装置であって、タップオフでないものをいう。以下同じ。)及びタップオフの種類の欄には、例えば、「分岐器(4分岐)」、「分配器(2分配)」、「タップオフ(4分岐)」、「タップオフ(2分配)」、「分岐器(3分岐)・タップオフ(1分岐)」、「分配器(2分配)・タップオフ(2分配)」、「16分岐器」、「32分岐器」、「タップオフ(クロージャ)」のように記載すること。
　　　注29　(10)の種類の欄には、例えば、「分波器(2分波)」のように記載すること。
　　　注30　(11)の欄には、中継増幅器用電源供給器のみについて記載すること。
　　　注31　(11)の備考欄には自動電圧制御機能を有するものについて、制御電圧範囲を記載すること。
　　　注32　(15)の線種の欄は、例えば「7C―2V」、「6心GI型光ファイバケーブル」のように具体的に記載すること。
　　　注33　(15)の幹線の損失の欄には、例えば、「0.35dB／km(1,550nm)」、「最高35dB／km(450MHz)、最低5dB／km(70MHz)」のように記載すること。無線装置の場合には、記載を要しない。
　　　注34　(15)の電気通信事業を営む者が提供する電気通信役務を利用する線路のこう長の総延長の欄は、電気通信事業を営む者が提供する電気通信役務を利用する線路のこう長の総延長が5kmを超える場合に限り、□にレ印を付けること。
　　　注35　(16)の備考の欄は、自家柱について、長さが6メートル以下であるもの及び長さが6メートルを超えるものであって元口から6メートルの位置における横断面の最も長い部分の長さが10センチメートル以下であるものの本数を再掲すること。
　　　注36　(17)の電圧の欄に記載した値が実効値によらない場合は、その旨を付記すること。
　　　注37　(17)の備考の欄は、通信回線が有線電気通信設備令施行規則(昭和46年郵政省令第2号)第2条第1項第4号及び第5号に掲げる場合に該当するものであるときは、その旨を記載すること。
　　　注38　(18)の欄は、有線一般放送の業務に用いられる電気通信設備が第5章第2節第1款第2目に定める技術基準に適合する場合に限り、□にレ印を付け、第151条から第153条まで並びに第154条において準用する第105条から第107条まで、第109条、第111条、第112条、第114条及び第115条の2の各条件について、以下のとおり措置内容を具体的に説明した書面を添付すること。
　　　　　ア　ヘッドエンド設備、伝送路設備等の設備構成図並びにこれらの接続構成図
　　　　　イ　第151条に規定する予備機器の設置等に関する説明書
　　　　　ウ　第154条において準用する第105条に規定する故障検出に関する説明書
　　　　　エ　第154条において準用する第106条に規定する配備している試験機器及び応急復旧機材の一覧並びに説明書
　　　　　オ　第154条において準用する第107条に規定する耐震対策に関する説明書
　　　　　カ　第154条において準用する第109条に規定する停電対策に関する説明書
　　　　　キ　第152条に規定する強電流電線に起因する誘導対策に関する説明書
　　　　　ク　第154条において準用する第111条に規定する防火対策に関する説明書
　　　　　ケ　第154条において準用する第112条に規定する屋外設備に関する説明書
　　　　　コ　第153条に規定するヘッドエンドを収容する建築物に関する説明書
　　　　　サ　第154条において準用する第114条に規定する耐雷対策に関する説明書
　　　　　シ　第154条において準用する第115条の2に規定するサイバーセキュリティの確保に関する説明書
　　　注39　(19)の欄は、一般放送の業務に用いられる電気通信設備が有線一般放送の品質に関する技術基準を定める省令第2章に定める技術基準に適合する場合に限り、□にレ印を付け、第23条から第25条までの各条件について、以下のとおり措置内容を具体的に説明した書面を添付すること。なお、電気通信事業を営む者が提供する電気通信設備について、一般放送事業者と電気通信事業者との間で、電気的性能及び光学的性能について確認した書面を添付すること。
　　　　　ア　第23条に規定するIP放送ネットワークにおけるパケット損失率に関する説明書
　　　　　イ　第24条に規定するIPパケット伝送の平均遅延時間の値及びIPパケット伝送の平均遅延時間の揺らぎの値に関する説明書
　　　　　ウ　第25条第1項に規定するIP放送ネットワークに講じられている措置に関する説明書
　　　　　エ　第25条第2項に規定するIP放送ネットワークの通信容量に関する説明書
　　　注40　(21)の欄は、その他参考となる事項を記載すること。
　　2　施設に接続する有線一般放送の業務に用いられる電気通信設備の概要
接続する有線電気通信設備	設置者の氏名又は名称	設備の識別	引込端子の数	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
接続する受信設備群	設置場所	受信設備の数	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
　　　注1　接続する有線電気通信設備の欄には、設備の引込端子に接続する他の有線電気通信設備について記載すること。
　　　注2　設備の識別の欄には、有線一般放送事業者の登録年月日及び登録番号又は有線電気通信設備の設置の届出の年月日等を記載すること。
　　　注3　引込端子の数の欄及び受信設備の数の欄には、第133条第2項及び第3項の規定により算出した数を記載すること。
　　　注4　設置場所の欄は、第133条第2項の表の2の項の規定により、一の引込端子を2以上のものと数える場合において、当該一の引込端子に接続する受信設備の設置場所を、例えば「(何)ビル内」、「(何)アパート内」のように記載すること。
　　3　設備と工作物又は道路等との関係
　電線等との離隔距離	設備

付近の工作物	架空電線の支持物	単独柱の架空電線	共架柱の架空電線	屋内電線	地中電線	備考	
	電線	　	m	m	　	　	　	
	強電流電線	低圧	m
(　)	
(　)	
(　)	m
	m
	　	
		高圧	(　)	(　)	(　)	　	　	　	
		特別高圧	(　)	(　)	(　)	　	　	　	
	建造物	　	　	　	　	　	　	
　道路等との関係	　	　	設備	架空電線	備考	
	付近の道路及び工作物					
		関係	道路、鉄道又は軌道、横断歩道橋上の最低の高さ		
	道路	m	　	
	鉄道又は軌道	　	　	
	横断歩道橋	　	　	
	その他	　	　	
　道路の占用等	道路の占用	道路の種類	許可の有無	　電柱等への共架	所有者等	承諾の有無	
		国道	指定区間内	　		　	　	
			指定区間外	　		　	　	
		都道府県道	　		　	　	
		市町村道	　		　	　	
		その他	　		　	　	
	その他	種類	許可等の有無		　	　	
		　	　		　	　	
		　	　		　	　	
　　　注1　電気通信事業を営む者が提供する電気通信役務を利用する電気通信設備に係る部分については記載を要しない。
　　　注2　(1)の強電流電線の備考の欄は、その種別(強電流ケーブル等)及び保護網(線)設置の有無を記載すること。また、付近の工作物の電線が裸電線であるときは、その旨を記載すること。
　　　注3　電車線に接近又は交差する場合は、(1)の強電流電線の欄の括弧内に記載すること。また、備考の欄は、注2の要領で記載すること。
　　　注4　(2)の備考の欄は、例えば、「歩道と車道との区別がある道路」のように記載すること。
　　　注5　設備の付近の道路、鉄道及び軌道の位置が明らかになるように記載した図等を添付すること。
　　　注6　道路の占有の許可を得ている場合は、その許可書の写しを、許可を得ていない場合は、当該許可を得る見込みがあることを記載した書面をそれぞれ添付すること。
　　　注7　(3)のその他の種類欄には、設備の設置に関し必要な法令に基づく処分の名称について記載するとともに、許可等を得ている場合は、その許可書の写しを、許可等を得ていない場合は、当該許可等を得る見込みがあることを記載した書面をそれぞれ添付すること。
　　　注8　電柱等への共架について、その所有者等の承諾を得ている場合は、その承諾書の写しを、承諾を得ていない場合は、当該承諾を得る見込みがあることを記載した書面をそれぞれ添付すること。
　　　注9　地方公共団体、独立行政法人都市再生機構若しくは地方住宅供給公社(以下「地方公共団体等」という。)が建設し、かつ、管理する住宅若しくは造成し、かつ、管理する宅地の施行地区内又は地方公共団体等が施行する市街地再開発事業(事業完了したものを除く。)若しくは防災建築街区造成事業(事業完了したものを除く。)の施行地区内に施設を設置しようとする場合にあっては、その設置について、当該地方公共団体等との協議が整ったことを証する書面の写しを添付すること。
　　4　受信障害区域における電界強度
　　　受信障害区域内のみにおいて義務再放送を行う場合又は受信障害区域の属する市町村に隣接する市町村の区域において設置されるテレビジョン放送を行うための有線電気通信設備と一体として当該受信障害区域に設置された有線電気通信設備を用いて義務再放送を行う場合における当該受信障害区域における電界強度のデータ