別表第三十九号(第140条第3項関係)
変更届出書
年　　月　　日　
　総務大臣　殿
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名	(法人又は団体にあつては、名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
登録年月日及び登録番号　　　　　　　　　　　　　　　
　登録に係る氏名等に変更があつたので、放送法第130条第4項の規定により届け出ます。
変更事項	　	
変更前	変更後	
　	　	
変更年月日	　	
　注1　この様式に使用する用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。
　注2　該当欄に全部を記載することができない場合は、その欄に別紙に記載する旨を記載し、この様式に定める規格の用紙に適宜記載すること。