別表第三号の三　特定無線局の運用開始の期限の延長申請書の様式(第23条の2第2項関係)(総合通信局長がこの様式に代わるものとして認めた場合は、それによることができる。)
特定無線局の運用開始の期限の延長申請書
年　　月　　日　
　(何)総合通信局長　殿(注1)
　電波法第27条の6第1項の規定により、特定無線局の運用開始の期限を延長したいので、下記のとおり申請します。
記
　1　申請者(注2)
住所	都道府県―市区町村コード　〔　　　　　　　　　　　　　　〕	
	〒(　　―　　)	
氏名又は名称及び代表者氏名	フリガナ	
	　	
　2　特定無線局の運用開始の期限の延長に関する事項(注3)
①　無線局の種別	　	
②　包括免許の番号	　	
③　運用開始の期限	　	
④　希望する延長期限及び延長する理由	　	
　3　申請の内容に関する連絡先
所属、氏名	フリガナ	
	　	
電話番号	　	
電子メールアドレス	　	
　注1　沖縄県の区域においては、沖縄総合通信事務所長とする。
　　2　1の欄は、次によること。
　　　(1)　住所の欄は、日本産業規格JIS　X0401及びX0402に規定する都道府県コード及び市区町村コード(以下この別表において「都道府県コード」という。)、郵便番号並びに住所(申請者が法人又は団体の場合は、本店又は主たる事務所の所在地)を記載すること。ただし、都道府県コードが不明の場合は、コードの欄への記載を要しない。また、都道府県コードを記載した場合は、都道府県及び市区町村の記載は要しない。
　　　(2)　申請者が外国人である場合は、住所については、国籍及び日本における居住地を記載すること。
　　　(3)　法人又は団体の場合は、その商号又は名称並びに代表者の役職名及び氏名を記載すること。ただし、申請者が国の機関、地方公共団体、法律により直接に設立された法人又は特別の法律により特別の設立行為をもつて設立された法人の場合は、代表者の氏名の記載を要しない。
　　　(4)　代理人による申請の場合は、申請者に関する必要事項を記載するほか、これに準じて当該代理人に関する必要事項を枠下に記載すること。この場合においては、委任状を添付すること。ただし、包括委任状の番号が通知されている場合は、当該番号を記載することとし、委任状の添付は要しない。
　　3　2の欄は、次によること。
　　　(1)　①の欄は、第2条第1項に掲げる無線局の種別を記載すること。
　　　(2)　②の欄は、現に免許を受けている特定無線局の包括免許の番号を記載すること。
　　　(3)　③の欄は、現に免許を受けている特定無線局の運用開始の期限を記載すること。
　　　(4)　④の欄は、希望する延長期限及び延長する理由を記載すること。
　　4　申請に対する処分に係る書類の送付を希望するときは、申請者又は代理人の住所の郵便番号、住所及び氏名を記載し、送付に要する郵便切手等を貼付した返信用封筒を申請書に添付すること。この場合において、封筒は、当該書類を封入し得るもの(書類を折らずに送付することを希望する場合は、相当の大きさのもの)とする。
　　5　申請書の用紙は、日本産業規格A列4番とし、該当欄に全部を記載することができない場合は、その欄に別紙に記載する旨を記載し、この別表に定める規格の用紙に適宜記載すること。