別表第二十二号(第92条第2項関係)
放送局設備供給役務提供条件(変更)届出書
年　　月　　日　
　総務大臣　殿
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名	(法人又は団体にあつては、名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　放送法第118条第1項の規定により、放送局設備供給役務の提供条件(の変更)を届け出ます。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。