Author: (株)ぎょうせい
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別表第十九号様式(第56条関係)

長辺

船舶局無線従事者証明書訂正申請書

年　　月　　日　　
　　総務大臣　　殿

郵便番号　□□□―□□□□　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名

| 船舶局無線従事者証明書の訂正を受けたいので、無線従事者規則第56条の規定により、別紙書類を添えて申請します。
| | 証明書の記載内容 | 証明書の番号 | 第　　　　　　　　　号
| | | 証明の年月日 | 年　　月　　日

(フリガナ)

氏名及び生年月日

| | | | 年　　月　　日生

(フリガナ)

変更後の氏名

短辺　　　　　(日本産業規格A列4番)
　注　証明書の郵送を希望するときは、郵便切手をはり、申請者の住所の郵便番号、住所及び氏名を記載した返信用封筒を添えて申請すること。この場合において、封筒は証明書1通を封入しうるものとし、郵便切手はこれを内容とする郵便物の郵便料金に相当するものとする。