Author: gyosei
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別表第十七号様式(第54条関係)

(表紙) |

船舶局無線従事者証明書

日本国政府

115ミリメートル

70ミリメートル |

(表紙の内面) | (1頁)

船舶局無線従事者証明書
CERTIFICATE TO BE SHIP
STATION RADIO OPERATOR

日本国政府
JAPANESE
GOVERNMENT

| (折目) |

(2頁) | (3頁)

証明書の番号
　　証明の年月日
　　氏名
　　NAME：
　　生年月日
　　DATE OF BIRTH：

　　　上の者は、無線従事者規則により、船舶局無線従事者証明を受けたものであることを証明する。

年　　月　　日

総務大臣印

| (折目) |

(4頁)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(5頁)

経歴
Record of Service
　1　業務関係

| 選任又は解任の区別及びその年月日 | 無線局 | 確認欄 |
| 選任又は解任 Employed or Dismissed | 年月日 Date | 種別 Class of station | 識別信号 Call Sign | 免許番号又は国籍 Nationality | 職名及び氏名 Name and Signature of Ship Master |

(6頁)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(7頁)
(8頁)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(9頁)
(10頁)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(11頁)

(12頁) | (裏表紙の内面)
2　訓練関係 | | | 注意事項
| 修了年月日 | 訓練実施者 | 確認欄 | | | |
| | | | | (折目) |
| 官庁記載欄 | | |