別表第四号様式(第10条関係)
第1　第一級総合無線通信士、第二級総合無線通信士、第三級総合無線通信士、第一級海上無線通信士、第二級海上無線通信士、第一級陸上無線技術士又は第二級陸上無線技術士の資格の国家試験(指定試験機関がその試験事務を行うものを除く。)を受けようとする者
(表面)
182	39	28	28	36	20	10	14	14	11	11	11	14	14	50	　	
(申請票)
　無線従事者国家試験申請書
年　　月　　日　　　　
　　総務大臣殿	受験する資格	　	
(受験整理票)	※	※	フリガナ	年　月　日生	　	　	　	　	　	　	　	　	学歴	　年　月　日　　学校
　　　部　　科卒・修	15	109	
				※		氏名			　	　	　	　	　	　	　					
	受験番号	　																		
				受験する資格	　	　	工基	工A
(工)	工B	法	地	英	通	希望受験地	　		
	希望受験地	　	※												　			
					氏名等記入欄	※出欠欄				
　							
	　			
　	　収入印紙
3枚以上の収入印紙を貼るときは、そのうち2枚をこの欄に、他を裏面の収入印紙の欄にはること。	　	　	郵便番号		　				
				住所		　	写真欄
　写真の裏の全面にのりをつけてはること。	　			
				電話　　　　　　							
	※	※	申請者は消印しないこと。		フリガナ	　							
					氏名	　							
　									
	年　　月　　日生	　			年　月撮影				
　　　　　無線従事者国家試験を受けたいので、無線従事者規則第10条の規定により、(別紙書類を添えて)申請します。	　			
	　	(通知票)	(受験票)	　	148	
　	試験科目	受験･免除･棄権の別	免除を希望する試験科目に関する事項	※	　						
			根拠条項	実施年月	受験番号	その他				　	※受験番号	　	　	無線従事者国家試験受験票
　	　			
	無線工学の基礎	受・免・棄	　	　　年　月	　	　	　				　		　	　	　			
													　	受験する資格	　	　			
	無線工学A又は無線工学	受・免・棄	　	　　年　月	　	　	　			　	無線従事者国家試験結果通知書	　		受験番号	※				
																			
	無線工学B	受・免・棄	　	　　年　月	　	　	　							氏名	　				
													　	　※受験科目及び試験日時	　			
	法規	受・免・棄	　	　　年　月	　	　	　			　　あなたの無線従事者国家試験の結果は、次のとおりですから、通知します。	　	　	　			
	地理	受・免・棄	　	　　年　月	　	　	　									
	英語	受・免・棄	　	　　年　月	　	　	　			　	資格	　	　						
											実施年月	　							
	電気通信術	受・免・棄	　	　　年　月	　	　	　												
										　						
	現に有する資格	資格	免許証又は資格者証の番号	免許又は交付の年月日			　	※	　	　						
		　	　	　												
								※合格年月日	　							
	学歴	　　　　年　　月　　日　　　　　　学校　　　　　部　　　　　科卒・修			　　　　　　年　　月　　日	　	※試験場	　			
	備考	　	※	※									
　								
　	100	100	100	　	
(数字の単位は、ミリメートル)　　　
(裏面)
　	　	
	　	　	　	　	
		収入印紙		
		　	　		
		　	　		
		　	　		
	　	　	　	　	
	　	
郵便はがき	　	郵便はがき	　	　	
　	郵便切手	　	　	郵便切手	　			
		　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	　	　			
		住所			住所			
　	　	　	　	　	　			
	　			　				
　	殿方		　	殿方				
	殿			殿				
	　			　				
　	　	　	　	　	　			

　注1　※印の欄は、記入しないこと。
　　2　受験・免除・棄権の別の欄は、試験科目ごとに、受験しようとするものについては受の文字を、免除を希望するものについては免の文字を、棄権しようとするものについては棄の文字をそれぞれ〇で囲むこと。
　　3　免除を希望する試験に関する事項の欄は、受験・免除・棄権の別の欄で免の文字を〇で囲んだ試験科目につき、次の表の1の欄に掲げる区別に従い、同表の3の欄に掲げる事項又は同表の2の欄若しくは4の欄の《　》内の文字を記入すること。
1　区別	2　根拠条項の欄の記入事項	3　実施年月の欄及び受験番号の欄の記入事項	4　その他の欄の記入事項	
(1)　第6条の規定により免除を受けようとする場合	　第6条第1項の規定による場合は《6―Ⅰ》、同条第2項の規定による場合は《6―Ⅱ》	　合格した予備試験又は合格点を得た試験科目の試験の実施年月及び受験番号	　	
(2)　第7条の規定により免除を受けようとする場合	《7》	　既に免除を受けたことのある者に限り、初めて免除を受けた試験の実施年月及び受験番号	　初めて免除を受けようとする者は《下記学校等、別添証明書》
　既に免除を受けたことのある者は《下記学校等》	
(3)　第8条の規定により免除を受けようとする場合	　第8条第1項の規定による場合は《8―Ⅰ》、同条第2項の規定による場合は《8―Ⅱ》、同条第3項の規定による場合は《8―Ⅲ》	　	　第8条第1項又は第3項の規定による免除を受けようとする者は《下記現有資格》
　第8条第2項の規定による免除を受けようとする者は《下記現有資格、別添証明書》	
　　4　現に有する資格の欄は、一定の無線従事者等の資格を有する者又は一定の無線従事者の資格及び業務経歴を有する者が第8条の規定により免除を受けようとする場合に限り、当該資格について記入すること。
　　5　学歴の欄は、総務大臣の認定を受けた学校等の卒業者が第7条の規定により免除を受けようとする場合に限り、当該学校等について、卒業又は修了の別により、卒又は修の文字を〇で囲むこと。
　　6　受験整理票にはる写真は、申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上半身、無背景の縦45ミリメートル、横35ミリメートルのものであること。
　　7　郵便葉書の郵便番号記入枠の色は、朱色又は金赤とする(黒、青系のインクを混入しないこと。)。

第2　第三級海上無線通信士、第四級海上無線通信士又は航空無線通信士の資格の国家試験(指定試験機関がその試験事務を行うものを除く。)を受けようとする者
(表面)
182	14	25	27	36	10	10	10	10	10	30	　	
　												
　(申請票)

無線従事者国家試験申請書

年　　月　　日　

　　　　総務大臣殿	受験する資格	　	　	※	※	フリガナ	　	　	　	　	　	学歴	年　月　日
学校
部　科卒・修	15	109	
				※
・　・	年　月　日生	氏名		　	　	　	　					
	受験番号	※														
				受験する資格	　	　	
工	
法	
英	
通	希望受験地	　	　		
	希望受験地	　	※													

　		氏名等記入欄	※　出欠欄	　			
	　　　(受験整理票)			
　	　　　収入印紙

　3枚以上の収入印紙をはるときは、そのうち2枚をこの欄に、他を裏面の収入印紙の欄にはること。	　	郵便番号　　	　	　	写真欄
　写真の裏の全面にのりを付けてはること。	　			
										
			住所							
			　							
			電話　　　　　　　							
			(フリガナ)	　						
	※	※	申請者は消印しないこと。		氏名	　		年　月　撮影				
					年　　月　　日生	　	　			

　無線従事者国家試験を受けたいので、無線従事者規則第10条の規定により、(別紙書類を添えて)申請します。	　(通知票)	　(受験票)	　	148	
	　	※受験番号	　	　	無線従事者国家試験受験票	　			
				　			
		　					
				　	受験する資格	　	　			
	　　　　無線従事者国家試験結果通知書

　あなたの無線従事者国家試験の結果は、次のとおりですから、通知します。							
　	試験科目	受験・免除の別	免除を希望する試験に関する事項	※	　			受験番号	※				
			根拠条項	実施年月	受験番号	その他					氏名	　				
	無線工学	受・免	　	年　　月	　	　	　			　※　受験科目、試験日時及び試験場			
	法規	受・免	　	年　　月	　	　	　		　	資格	　	　				
	英語	受・免	　	年　　月	　	　	　			実施年月	　					
	電気通信術	受・免	　	年　　月	　	　	　		　				
	現に有する資格	資格	免許証の番号	免許の年月日		　	※	　	　				
		　	　	　									
	学歴	　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　学校　　　部　　　科卒・修			※合格年月日	　					
	備考	　	※	※		
　　　　　年　　月　　日				

										
　					
　	91	91	　	
(数字の単位は、ミリメートル)　　　　

(裏面)
　	　	
	　	収入印紙	　	
		　	　		
		　	　		
		　	　		
		　	　		
　	　　郵便はがき	　	　　郵便はがき					
　	郵便切手		　	郵便切手		　	
		　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　			　		
住所	　	　	住所	　	　		
　	　		　	　			
	殿方			殿方			
	殿			殿			
	　			　			
　	　	　	　	　	　	　	
　注1　※印の欄は、記入しないこと。
　　2　受験・免除の別の欄、免除を希望する試験に関する事項の欄、現に有する資格の欄及び学歴の欄の記入並びに受験整理票にはる写真については、第1の様式の注2から注6までに準ずること。
　　3　郵便葉書の郵便番号記入枠の色は、朱色又は金赤とする(黒、青系のインクを混入しないこと。)。

第3　第一級海上特殊無線技士、第二級海上特殊無線技士、第三級海上特殊無線技士、レーダー級海上特殊無線技士、航空特殊無線技士、第一級陸上特殊無線技士、第二級陸上特殊無線技士、第三級陸上特殊無線技士、国内電信級陸上特殊無線技士、第一級アマチュア無線技士、第二級アマチュア無線技士、第三級アマチュア無線技士又は第四級アマチュア無線技士の資格の国家試験(指定試験機関がその試験事務を行うものを除く。)を受けようとする者
(表面)
182	14	25	27	36	10	10	10	10	10	30	　	
　												
　(申請票)

　　無線従事者国家試験申請書

　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　総務大臣殿(注1)	受験する資格	　	　	※	※	フリガナ	　	　	　	　	　	学歴	年　月　日
学校
部　科卒・修	15	109	
				※
・　・	年　月　日生	氏名		　	　	　	　					
	受験番号	※														
				受験する資格	　	　	工	法	英	通	希望受験地	　	　		
	希望受験地	　	※													

　	
郵便番号　　	　		氏名等記入欄	※　出欠欄	　			
			　　　(受験整理票)			
　	収入印紙

　3枚以上の収入印紙をはるときは、そのうち2枚をこの欄に、他を裏面の収入印紙の欄にはること。	　			　	写真欄
写真の裏の全面にのりを付けてはること。	　			
			住所		　	目の見えない者は、右欄の枠内を赤色に塗りつぶすこと。	　	　					
			　										
			電話　　　　　　　　　										
			　										
			(フリガナ)	　									
	※	※	申請者は消印しないこと。		氏名	　	　	年　月撮影				
					年　　月　　日生	　	　			

　　　無線従事者国家試験を受けたいので、無線従事者規則第10条の規定により、(別紙書類を添えて)申請します。	　(通知票)	　(受験票)	　	148	
	　	※受験番号	　	　	無線従事者国家試験受験票	　			
				　			
		　					
				　	受験する資格	　	　			
	　　　　無線従事者国家試験結果通知書

　あなたの無線従事者国家試験の結果は、次のとおりですから、通知します。							
　	試験科目	受験・免除の別	免除を希望する試験に関する事項	※	　			受験番号	※				
			根拠条項	実施年月	受験番号	その他					氏名	　				
	無線工学	受・免	　	年　　月	　	　	　			　※　受験科目、試験日時及び試験場			
	法規	受・免	　	年　　月	　	　	　		　	資格	　	　				
	英語	受・免	　	年　　月	　	　	　			実施年月	　					
	電気通信術	受・免	　	年　　月	　	　	　		　				
	現に有する資格	資格	免許証の番号	免許の年月日		　	※	　	　				
		　	　	　									
	学歴	　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　学校　　　部　　　科卒・修			※合格年月日	　					
	身体の不自由な場合	　1耳が聞こえない　2目が見えない　3車いす使用　4介添人有り		
　　　　　年　　月　　日				
	備考	　	※	※						

										
　					
　	91	91	　	
(数字の単位は、ミリメートル)　　　　

(裏面)
　	　	
	　	収入印紙	　	
		　	　		
		　	　		
		　	　		
					
　	　　郵便はがき	　	　　郵便はがき	　	　	　	　	
　	郵便切手		　	郵便切手						
		　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	　	　					
																																		　	
		　			　		
住所	　	　	住所	　	　		
　	　		　	　			
	殿方			殿方			
	殿			殿			
	　			　			
　	　	　	　	　	　		
　注1　第一級海上特殊無線技士、第二級海上特殊無線技士、第三級海上特殊無線技士、レーダー級海上特殊無線技士、航空特殊無線技士、第一級陸上特殊無線技士、第二級陸上特殊無線技士、第三級陸上特殊無線技士、国内電信級陸上特殊無線技士、第三級アマチュア無線技士又は第四級アマチュア無線技士の資格の国家試験の受験の申請をする場合は、施行規則第51条の15第1項に規定する所轄総合通信局長あてとすること。
　　2　※印の欄は、記入しないこと。　　3　受験・免除の別の欄、免除を希望する試験に関する事項の欄、現に有する資格の欄及び学歴の欄の記入については、第1の様式の注2から注5までに準ずること。
　　4　受験整理票にはる写真は、申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦30ミリメートル、横24ミリメートルのものであること。
　　5　身体の不自由な場合の欄は、該当する事項の数字を○で囲むこと。
　　6　郵便葉書の郵便番号記入枠の色は、朱色又は金赤とする(黒、青系のインクを混入しないこと。)