別表第二十号(第78条第1項関係)
　第1　申請書
基幹放送の業務認定承継認可申請書
年　　月　　日　
　　総務大臣　殿
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名	(法人又は団体にあつては、名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　放送法第98条第2項の規定により、認定基幹放送事業者の地位を承継したい(又は放送法第98条第3項前段の規定により認可を受けたい)ので、下記により別紙の書類を添えて申請します。
記
　　1　合併又は分割当事者
(ふりがな)
商号(又は名称)	住所(本店又は主たる事務所の所在地)	(ふりがな)
代表者氏名	
　	　	　	
　　2　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により基幹放送の業務を承継する法人
　　　住所(本店又は主たる事務所の所在地)
　　　(ふりがな)
　　　商号又は名称
　　　(ふりがな)
　　　代表者氏名
　　3　合併又は分割決議の年月日及び合併又は分割がその効力を生ずる予定年月日
　　4　合併又は分割の理由
　　5　認定基幹放送事業者の地位の承継を必要とする理由(又は地上基幹放送の業務を承継する理由)
　　6　承継に係る基幹放送の種類及び基幹放送の業務に用いられる電気通信設備の概要(基幹放送の業務認定申請書に準じ記載すること。)、認定番号(又は無線局の識別信号、種別及び免許の番号)及び認定基幹放送事業者(又は特定地上基幹放送事業者)の商号又は名称
基幹放送の種類	基幹放送の業務に用いられる電気通信設備の概要	認定番号(又は無線局の識別信号、種別及び免許の番号)	認定基幹放送事業者(又は特定地上基幹放送事業者)の商号又は名称	
　	　	　	　	
　　7　別表第七号の様式による事業計画書、別表第八号の様式による事業収支見積り及び別表第九号の様式による基幹放送の業務を維持するに足りる技術的能力
　　8　欠格事由に関する事項(法第93条第1項第7号の欠格事由の有無について記載するものとし、同欄の□には、該当する事項にレ印を付け、併せて欠格事由に該当しない事実を証する書面を添付すること。ただし、衛星基幹放送又は移動受信用地上基幹放送の業務を行おうとする場合にあつては、同号ホを除く。)
欠格事由の有無	国籍等(法第93条第1項第7号イからハまで)	□　有　□　無	
	特定役員(同号ニ)	□　有　□　無	
	議決権の割合(同号ニ及びホ)	□　有　□　無	
	処分歴等(同号ヘからルまで)	□　有　□　無	
　第2　添付書類
　　1　合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
　　2　株主総会又は社員総会の決議録、無限責任社員又は総社員の同意書その他合併又は分割に関する意思の決定を証するに足りる書類(地上基幹放送の場合は、基幹放送局提供事業者との放送局設備供給役務に係る契約の写しを含む。)
　　3　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により基幹放送の業務を承継する法人の定款又は寄附行為の案