別表第六十四号(第198条関係)
認定放送持株会社変更届出書
年　　月　　日　
　総務大臣　殿
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名	(法人又は団体にあつては、名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日付け第　　　号により認定を受けた認定放送持株会社について、下記のとおり変更がありましたので、放送法第160条第2号の規定により届け出ます。
記
　1　変更事項
　2　変更理由
　　注1　別表第六十号を用いて、変更事項について変更後の現状及び変更箇所が分かるよう記載したものを添付すること。
　　注2　変更が行われたことを証する書類を添付すること。
　　注3　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。